Rock-a-dog Patenschaftsantrag
Rock the Nature
c/o Wadschi e.V. (gemeinnützig)
Schlossstr. 15
82269 Geltendorf
Antrag auf Patenschaft
(Unterschrieben per Mail an wadschiclub@aol.com oder per Fax an 08193 – 950 745)
Ja, ich möchte das Projekt „Rock-a-dog“ mit einer Patenschaft unterstützen.
Bitte buchen Sie folgenden Betrag: EUR .
(einkreisen =>) Einmalig Monatlich Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich
im Voraus von meinem Konto ab. Meine Patenschaft ist jederzeit telefonisch, schriftlich, per Fax oder per Mail kündbar. Bezahlte Beträge werden jedoch nicht zurückerstattet.
Firma: ____________________________
Anrede:___________ Titel: _______________
Name: __________________ Vorname: _____________________
Straße: ______________________ Haus. Nr..; ________
PLZ: _______ Ort: ____________________________
Tel.: ______/_____________ Email: ___________________________
_________________________________
Datum und Unterschrift
(Bei Firmen Stempel)
Einzugsermächtigung:
Bitte buchen Sie den o. g. Betrag bis auf Widerruf im
Lastschriftverfahren ab:
Bank: ________________________________________
Kontoinhaber: __________________________________
Kontonummer / IBAN: _____________________
BLZ / BIC:________________________
Bank Name: ___________________________
Stempel / Unterschrift ________________________________
Ausdrucken:
Unten links auf Druckversion. Ausdruck erfolgt ganz normal schwarze Schrift auf weißem Hintergrund.