Rock-a-dog Patenschaftsantrag

Rock the Nature

c/o Wadschi e.V. (gemeinnützig)

Schlossstr. 15

82269 Geltendorf

 

Antrag auf Patenschaft

 

(Unterschrieben per Mail an wadschiclub@aol.com oder per  Fax an 08193 – 950 745)

 

Ja, ich möchte das Projekt „Rock-a-dog“ mit einer Patenschaft unterstützen. 

 

 

Bitte buchen Sie folgenden Betrag: EUR                 .

 

(einkreisen =>)  Einmalig    Monatlich    Vierteljährlich    Halbjährlich    Jährlich

 

im Voraus von meinem Konto ab. Meine Patenschaft ist jederzeit telefonisch, schriftlich, per Fax oder per Mail kündbar. Bezahlte Beträge werden jedoch nicht zurückerstattet.

 

Firma:   ____________________________                                                                

 

Anrede:___________     Titel: _______________

 

Name: __________________       Vorname:  _____________________                   

 

Straße: ______________________       Haus. Nr..; ________

 

PLZ: _______   Ort:  ____________________________

 

Tel.:  ______/_____________  Email: ___________________________

 

 

_________________________________

Datum und Unterschrift  
(Bei Firmen Stempel)

 

Einzugsermächtigung:

 

Bitte buchen Sie den o. g. Betrag bis auf Widerruf im
Lastschriftverfahren ab:

 

Bank:  ________________________________________

 

Kontoinhaber: __________________________________

 

Kontonummer / IBAN: _____________________    

 

BLZ / BIC:________________________

 

Bank Name:  ___________________________

 

 

Stempel / Unterschrift ________________________________

              

Ausdrucken:
Unten links auf Druckversion. Ausdruck erfolgt ganz normal schwarze Schrift auf weißem Hintergrund.